自己負担額が限定される高額療養費とは

手術や入院などで医療費の自己負担が高額になった時は、高額療養費制度を活用しましょう。

健康保険というと、病院の窓口等で支払う医療費が通常3割負担ですんでいるということくらいしか思い浮かばないかもしれません。しかし健康保険にはさまざまな給付があります。ここでは「協会けんぽ」を例に各給付内容を説明します。

高額療養費

高額療養費とは、一人の人が1ヵ月に同じ病院で、算出された自己負担限度額以上の医療費を支払った場合に、自己負担限度額を超えた額が払い戻される制度です。上位所得者なら150,000円超、一般の方なら80,100円超の医療費の自己負担があった月は、高額療養費の申請ができます。

医療費の自己負担限度額(70歳未満の方)

所得区分 自己負担限度額 4回目以降
(過去1年以内)
上位所得者
(標準報酬月額53万円以上)
150,000円+(総医療費-500,000円)×1% 83,400円
一般所得者 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
低所得者(※) 35,400円 24,600円

市区町村民税の非課税者等。

高額療養費は月単位で申請でき、過去1年間に高額療養費の対象となる月が何度かあった場合は、4回目以降の自己負担限度額は軽減されます。

注意

  • ・高額療養費の計算の対象となる医療費とは、保険診療にかかる自己負担分に限られます。いわゆる差額ベッド代や入院した時の食事療養費の自己負担分等は含まれません。
  • ・入院が月をまたいだ場合は、連続した一つの入院であっても、各月分毎に別々のものとなります。
  • ・同一月でも入院と通院の費用は合算できません。

世帯合算について

高額療養費は、受診者別、医療機関別、医科・歯科別、入院・通院別にそれぞれ算出して自己負担限度額を超えるかどうか判断されます。
しかし各診療の自己負担額が21,000円以上となった場合は、それらを合算でき、合算額が自己負担限度額が超えた場合には、超えた分が払い戻されます。

申請方法

各健康保険の窓口に問い合わせて申請します。

高額療養費の現物給付化

70歳未満の人が入院などで高額の自己負担がある場合に、あらかじめ「健康保険限度額適用認定申請書」(協会けんぽの場合)を提出して認定を受けて医療機関に提出すると、病院への支払いが自己負担限度額だけですむという制度です。

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高額療養費は、始めに病院に自己負担分を支払って、後から健康保険の保険者に申請することになるため、始めに高額の医療費を用意しておかなければなりません。そこで、患者が医療機関で多額の現金を支払わなくてすむように高額療養費の現物給付の制度が導入されました。

この制度を使うと、医療費の立て替えをしなくてよいというメリットがあります。

「協会けんぽ」の制度にもとづいて説明しています。各健康保険により内容が異なる場合があります。

2011年2月末現在の情報に基づいた内容となります。